江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司 “12·29”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2022年12月29日18時(shí)20分許，江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府122號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，江陰市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了整改措施和對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位基本情況
江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司（以下簡稱“圣凱洛公司”）， 成立日期：2016年10月18日；注冊(cè)地址：江陰市南閘街道白玉路801號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：孟某某；注冊(cè)資本：2000萬元整；經(jīng)營范圍：移門、櫥柜及其他家具的生產(chǎn)、銷售、安裝等。總經(jīng)理孟某某負(fù)責(zé)公司全面工作。
（二）事故現(xiàn)場及有關(guān)情況
事發(fā)地點(diǎn)為圣凱洛公司原料車間大門入口處，入口處停放有一輛重型牽引半掛車（車牌號(hào)：皖S76701），車頭朝西，車身朝東（位于車間內(nèi)部），車輛上方停放有一臺(tái)額定起重量為16T的行車。事發(fā)部位為車廂西南角，南側(cè)地面有一節(jié)傾倒的行車梁，行車梁呈T字型，長約6米，高約0.9米，北側(cè)窄端寬約0.2米，南側(cè)寬端寬約0.5米，重約2.7噸。
2022年3月，圣凱洛公司將原料車間北車間21節(jié)行車梁全部拆除，存放在二樓樓面，后因公司清理倉庫，準(zhǔn)備將行車梁裝運(yùn)至泰州客戶。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故經(jīng)過
2022年12月29日14時(shí)許，圣凱洛公司生產(chǎn)廠長劉某某通過貨拉拉APP預(yù)約貨車，準(zhǔn)備將車間的行車梁全部運(yùn)至泰州黃橋。
17時(shí)許，劉某某通知裝卸工史某、林某某，操作工李某某、何某某晚上加班。
17時(shí)40分許，車牌號(hào)為皖S76701的重型牽引半掛車到達(dá)圣凱洛公司。劉某某組織加班人員向貨車上裝行車梁，作業(yè)過程中，劉某某在二樓使用遙控器操作16T行車吊運(yùn)行車梁，李某某和何某某在二樓負(fù)責(zé)掛吊帶，史某和林某某在貨車上調(diào)整擺放位置和解吊帶。
18時(shí)許，第一節(jié)行車梁吊運(yùn)至車廂西南角，呈T字型東西向放置在墊木上，距離車廂南側(cè)邊緣約0.5米。因行車梁擺放不穩(wěn)，劉某某安排史某將行車梁翻身呈倒T字放置。
18時(shí)20分許，史某將行車梁上吊帶解下后，站在南側(cè)地面往車廂上的行車梁底部穿掛吊帶，在作業(yè)過程中，行車梁向南側(cè)傾倒，后掉落地面，壓住史某右腿。
（二）應(yīng)急救援處置及報(bào)告情況
1、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即施救并撥打120，史某被送至江陰市人民醫(yī)院敔山灣院區(qū)搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。市應(yīng)急管理局接報(bào)事故后，立即會(huì)同市公安局、總工會(huì)等有關(guān)部門相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查。2023年1月6日，圣凱洛公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結(jié)束。
2、事故報(bào)告情況
12月29日22時(shí)01分，江陰市應(yīng)急管理局接110事故報(bào)告后，立即會(huì)同江陰市公安局、總工會(huì)等相關(guān)部門和單位主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和事故前期調(diào)查。隨后，江陰市應(yīng)急管理局向無錫市應(yīng)急管理局書面報(bào)告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成1人死亡
死者：史某，男，29歲，陜西省安康市漢濱大河鎮(zhèn)大河村，1993年11月6日出生，身份證號(hào)碼：612401******068032，系圣凱洛公司員工。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、員工史某冒險(xiǎn)站在危險(xiǎn)區(qū)域?qū)π熊嚵哼M(jìn)行司索作業(yè)，導(dǎo)致行車梁受到外力后失穩(wěn)傾倒將其壓傷；
2、行車梁吊運(yùn)至車廂上呈T型放置，上寬下窄，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。
（二）間接原因
1、安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，行車梁吊裝作業(yè)未明確并落實(shí)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員的安全責(zé)任，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場行車梁擺放不當(dāng)、員工在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)等事故風(fēng)險(xiǎn)得不到有效管控。
2、危險(xiǎn)作業(yè)管理制度不落實(shí)，行車梁吊裝作業(yè)未制定作業(yè)方案、防范措施和應(yīng)急處置方案，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全條件進(jìn)行確認(rèn)，作業(yè)前未落實(shí)審批制度，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)缺失，員工的冒險(xiǎn)作業(yè)行為無人制止糾正。
3、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，公司對(duì)剛?cè)肼毜难b卸工史某未進(jìn)行專門吊裝司索作業(yè)安全知識(shí)及專業(yè)技能培訓(xùn)就安排吊裝作業(yè)，員工對(duì)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)不了解，對(duì)本崗位的操作技能不掌握。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，圣凱洛公司“12·29”一般物體打擊事故是一起因員工違章冒險(xiǎn)作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)管理制度不落實(shí)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
1、史某，圣凱洛公司員工。
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：冒險(xiǎn)作業(yè)，站在危險(xiǎn)區(qū)域?qū)π熊嚵哼M(jìn)行司索作業(yè)，導(dǎo)致行車梁受到外力后失穩(wěn)傾倒，將其壓傷，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）行政處罰建議
2、孟某某，圣凱洛公司主要負(fù)責(zé)人。
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人法定安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)行車梁吊裝作業(yè)失管，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
3、圣凱洛公司。
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，吊裝作業(yè)未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)管理制度，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)缺失，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
（三）其他處理建議
4、劉某某，圣凱洛公司生產(chǎn)廠長。
未落實(shí)行車梁吊裝作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的安全管理責(zé)任，對(duì)作業(yè)過程存在的冒險(xiǎn)作業(yè)行為失管。
處理建議：由公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定給予其相應(yīng)的處理。
六、事故防范和整改措施
針對(duì)這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：
（一）圣凱洛公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，明確各層級(jí)、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任并加強(qiáng)經(jīng)常性的監(jiān)督考核；要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的管理，嚴(yán)格落實(shí)審批、安全交底、現(xiàn)場管理等制度；對(duì)新入職員工要及時(shí)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，確保員工有足夠的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防范能力。
（二）南閘街道辦事處要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程安全防范措施的落實(shí)，防止同類事故再次發(fā)生。
來源：江陰市應(yīng)急管理局、江陰市人民政府門戶網(wǎng) | 
狗仔卡
發(fā)表于 2023-5-16 15:25
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